Emergencias en Endodoncia

Son definidas como circunstancias imprevistas o combinación de circunstancias que exigen intervención inmediata.  El diagnóstico correcto y la intervención inmediata y adecuada hecha con tranquilidad y conocimiento, posibilitan la solución rápida del cuadro del dolor y crea en el paciente una buena predisposición para el tratamiento odontológico. 4 situaciones clínicas determinan el dolor dental;

1- ) Dolor determinado por la afección de la pulpa

2- ) Dolor determinado por enfermedades periapicales

3- ) Dolor surgido durante la realización de la endodoncia

4- ) Dolor surgido después de la conclusión de la endodoncia.

La clave para el diagnóstico preciso radica en la determinación del origen del dolor, para efectuar una adecuada intervención. En dicho diagnóstico debe realizarse una adecuada historia clínica en donde el paciente manifiesta verbalmente sus sensaciones a través de preguntas efectuadas por el doctor y a su vez realizar un examen clínico riguroso.

Estos datos subjetivos y objetivos orientan en la elección de pruebas clínicas, que podrían sugerir el estado patológico de la pulpa y de los tejidos periapicales. Así, el uso de pruebas térmicas, prueba eléctrica y de tallado cavitario, pueden definir, en conjunto de los datos anteriores, el estado de la pulpa.

La existencia de dolor intenso y agudo a los cambios térmicos, espontáneos, irradiados y persistentes, son síntomas clásicos de las inflamaciones pulpares.

El dolor a la percusión y a la palpación puede indicar el compromiso total de la pulpa y la instalación de una periodontitis (inflamación del periodonto). La percusión tiene mucho valor cuando se sospecha de afección periapical.

En las enfermedades periapicales, agudas o crónicas agudizadas, el paciente acusa dolor a la percusión, a la palpación y no reacción a la estimulación térmica y eléctrica.

Los aumentos de volumen y edemas (inflamación), localizados o no, deben observarse con atención. Signos como el sangrado, la presencia de fístulas, bolsas periodontales y pus en el surco gingival deben analizarse, para establecer un diagnóstico diferencial entre la enfermedad periodontal y pulpar, e inclusive algún tipo de quiste.

En el examen radiográfico, cuando el diente presenta vitalidad es normal que no tenga presencia de alguna alteración patológica periodontal, mas sin embargo cuando el diente presenta enfermedad periapical, se relaciona en la mayoría de las veces con estados avanzados de necrosis pulpar (no vital), en la cual se observan áreas pequeñas o grandes localizadas en el periapice.

El éxito en el diagnostico se basa en el análisis cuidadoso de la sumatoria de informaciones obtenidas en el examen clínico, las pruebas térmicas-eléctricas y el examen radiográfico.

En términos generales, las pulpitis, la pericementitis y el absceso periapical son los responsables de la gran mayoría de los llamados dolores dentales.

El dolor dental provocado por inflamación de la pulpa, existen signos de vitalidad pulpar con los test. Se exacerba o alivia con el frío, y puede ser un dolor referido. Durante su evolución la pulpitis puede presentar repercusiones en los tejidos periapicales, y duele a percusión.

Cabe también resaltar la importancia de reconocer la pulpitis reversible de la irreversible, también llamada hiperemia, el cual es solo un trastorno circulatorio, que responde a dolores provocados por algún cambio térmico, la cual es también transitorio. Son frecuentes más que todo en piezas recién talladas para coronas, o con alguna cavidad profunda por caries, de igual manera ante traumas recientes. Lo conveniente con estos casos es realizar las pruebas térmicas, eléctricas pertinentes, son sensibilidades inmediatas que duran hasta retirar el estímulo. La colocación de una base, y controlar por 1 semana es una actitud conveniente en estos casos.

Cuando existe enfermedad del periapice (pericementitis, absceso agudo, absceso crónico, granuloma y quiste agudo), las situaciones de emergencia se presentan con más frecuencia con el absceso periapical agudo. Las cuales generan dolor espontaneo, continuo, intenso, pulsátil y localizado, no se alivia con la aplicación de frio, pero puede aumentar con la aplicación de calor. El diente comprometido presenta mortificación pulpar, por eso no responde a los test térmicos, y es muy sensible a la percusión, puede haber también extrusión súbita producto del edema del ligamento periodontal, inflamación o edema facial puede ocurrir también.

El absceso agudo intraóseo (confinado en tejido óseo), es una de las emergencias médicas más frecuentes, que al diagnosticarlo, el objetivo principal es viabilizar el drenaje purulento (pus), mediante apertura de la pieza involucrada, irrigación con hipoclorito de sodio y limpieza de cámara y conducto radicular. Lo que se busca es la descompresión. Acompañar con analgésicos antinflamatorios y antibióticos.

El absceso difuso en los tejidos blandos (CELULITIS).

EL tratamiento del absceso agudo con exudado difuso implica, necesariamente, la limpieza del conducto del diente afectado y el uso de fármacos por vía sistémica en dosis convenientes.

La apertura del diente y la limpieza del conducto deberán realizarse con los cuidados y la asepsia convencional. La ausencia de drenaje es una característica de esta fase.

En forma paralela y con el mismo grado de importancia deberá suministrarse analgésicos antinflamatorios y antibióticos, para minimizar la inflamación e infección.

Como toda emergencia endodóntica deberá acompañarse diariamente al paciente y si es posible volver a evaluar clínicamente 24 horas después. El control posoperatorio sobre la marcha es indispensable.

La atención al paciente, el diagnóstico correcto, una conducta clínica eficiente y cuando el caso lo requiera, la institución de una terapéutica adecuada son los procedimientos que contribuyen con la solución rápida de las emergencias endodónticas.

Aunque muchas veces el tratamiento de las emergencias endodónticas exige más tiempo y esfuerzo que otros procedimientos odontológicos, se trata de un aspecto de la odontología cuyos resultados positivos los pacientes aprecian de sobremanera.

Tratamiento del dolor que surge durante la realización de la endodoncia

Existen dos motivos frecuentes por la cual la pieza bajo tratamiento presenta molestias o dolor y que pueden provocar una emergencia:

a-) Dolor como consecuencia de la permanencia de restos pulpares en los conductos radiculares, asociado a una medicación intraconducto mal colocada. Para tratar esta emergencia es necesario retirar la restauración provisoria y se complementa la limpieza e irrigación de todos los conductos para eliminar restos pulpares todavía existentes, ensanchar el 1/3 apical mínimo hasta la lima 25, y rellenar los conductos con hidróxido de calcio. La medicación con analgésicos y antinflamatorios es funcional en estos casos para las primeras 48-72 hrs.

c-) Pericementitis (causada por la instrumentación incorrecta o irritación química de la región periapical), en este caso el paciente manifiesta dolor agravado por la percusión o al morder. Puede presentar movilidad o parecer estar en sobre oclusión.
El tratamiento se orienta en la remoción de la restauración temporaria, colocarla nuevamente y realizar ajuste oclusal, para ajustar los contactos prematuros, que son producidos por la patología periapical, complementar con analgésicos antinflamatorios y que no mastique en esa región.
En ambos casos reiniciar el tratamiento, luego de la desaparición de los síntomas.
En casos de piezas con pulpa necrótica lo más común es la reagudización de un proceso crónico, son piezas con necrosis, con o sin proceso radiolucente apical en la radiografía, son el típico caso que se presenta asintomático a la consulta y luego de ella , se genera un dolor intenso, espontaneo y continuo, dichos casos es recomendables manejarlos cautelosamente, si es posible utilizar medicación intraconducto y suministrar analgésicos antinflamatorios y antibioticoterapia. Acompañar al paciente al día siguiente para monitorear síntomas es recomendable.

Tratamiento del dolor que surge luego de concluida la endodoncia
Cuando esto sucede, los síntomas son producto del propio acto endodóntico, que como es un acto quirúrgico.
Aún en los tratamientos realizados de forma correcta es posible que persistauna molestia moderada por un tiempo. Esta molestia puede deberse a la inflamación de los tejidos periapicales, como consecuencia de la irritación mecánica, química o infecciosa, inducida en alguna fase del tratamiento endodóntico. Estas manifestaciones en general afectan al diente en las primeras 24-48 hrs despúes de la conclusión de la endodoncia y se caracterizan por el dolor a la percusión, movilidad y extrusión de la pieza.
El tratamiento en este caso sería el alivio por ajuste de la oclusión y reposo articular, además de la instrucción al paciente para que no mastique del lado de la molestia, complementar con analgésicos antinflamatorios.
En resumen el diagnóstico adecuado es la base de todo tratamiento preciso, la historia clínica del paciente, lo que el paciente expresa, toda esa información es de suma importancia, las pruebas térmicas de vitalidad del diente, percusión, palpación, el sondaje y un adecuado análisis radiográfico, nos acercarán a dicho diagnostico eficiente. Es importante mencionar que si al reunir todas las pruebas antes mencionadas no tenemos un diagnóstico “seguro” entonces es mejor “esperar” y hacer nuevas pruebas en días posteriores.

Saber cómo es el dolor, entenderlo y sobre todo saber diferenciarlo del dolor, signos y síntomas periodontales es importante para no cometer errores de tratamiento.

SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO

Síndrome del diente fisurado: De diagnóstico “difícil”, bajo microscopio óptico, técnicas de tinción se hace más sencillo, sumado al sondaje y síntomas específicos. Estas son causas de dolores intermitentes, agudos, referidos a otras zonas, casi siempre relacionadas con restauraciones amplias y maloculsión.

FÍSTULA ACTIVA

Piezas con infecciones crónicas, relacionadas, a caries profundas, fracturas de corona, restauraciones mal adaptadas, generalmente no representan emergencias en odontología, pues la fistula hace que haya una descompresión al ser esta una vía de salida del material infeccioso, pero si es un síntoma de infección intraconducto.

RESTAURACIONES MAL ADAPTADAS

Representan una vía de entrada de microrganismos al interior del conducto, provocando inflamaciones de la pulpa, dolor, y a si es crónico infecciones.

CARIES

Principal motivo de emergencia en odontología